滨海论坛:天津一男童出院后肛拭子转阳 其母出现症状

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2月29日，天津，一名6岁男童，在新冠肺炎治愈出院10天后，被查出肠道存在新冠病毒，又被收治入院。此前两三天，其母亲出现流鼻涕症状，被诊断为疑似病例。
　　最近，广东、重庆、江苏、海南等地都出现过出院者核酸检测转阳的情况。国家卫健委专家表示，这部分患者没有再发生传染别人的现象。上海则在诊疗方案要求之外，增加了肛拭子检测的要求。
　　男童出院一周，母亲出现症状
　　2月29日深夜，天津市卫健委发布消息，又出现一例出院确诊病例核酸检测阳性，系河北秦皇岛一确诊病例治愈出院后返津，10天后肛拭子标本检测呈阳性。

　　男童刘某某，家住天津市西青区李七庄街，父母曾于1月14日至15日在武汉办事，15日返津。1月21日，全家驾私家车到河北秦皇岛过年。1月29日至2月6日，男童及其父亲在秦皇岛市第三医院先后被诊断为确诊病例，并入院治疗。2月19日，父子二人出院，当日一家三口驾私家车返津，随后进行居家隔离管理，津冀两地卫生部门一直在对他们进行健康监测。
　　2月26日，男童的母亲出现流涕症状，27日自驾到发热门诊就诊，诊断为疑似病例，核酸检测结果为阴性，实施隔离观察治疗。
　　随后，西青区疾控中心对男童及其父亲进行标本采集。经检测，男童咽拭子标本检测阴性、肛拭子标本检测阳性，患者父亲咽拭子、肛拭子标本检测均为阴性。
　　2月29日，经天津市级专家组会诊，男童收入海河医院观察。相关部门已对其住所进行终末消毒。
　　这是天津市报告的第三例出院患者核酸检测阳性的情况。此前，在2月27日，天津市疾控中心通报，天津第29例、第43例确诊病例，分别在出院后的集中隔离观察期间，于第15天和第17天核酸复检为阳性，已转入海河医院观察治疗。
　　多地现肛拭子阳性，迄今尚无感染人案例
　　咽拭子是取鼻部，咽喉部、扁桃体等部位的分泌物，进行病毒检测。咽拭子核酸阳性，说明咽喉部或者呼吸道有病毒基因片段或者病毒。肛拭子是将取样拭子插入肛门的2至3厘米处采取标本，或在肛门周围的褶皱处擦拭取样。
　　新京报记者发现，多地出现咽拭子阴性，肛拭子阳性情况，并且也有儿童出现类似情况先例。
　　早在2月5日重庆市政府疫情防控发布会上就曾通报，重庆市已出现多次咽拭子检测为阴性，最后通过肛拭子确诊为阳性的病例。
　　广东和浙江也出现类似病例。2月24日，广州市妇女儿童医疗中心副院长龚四堂在接受媒体采访时表示，他们医院出院的第一例儿童患者出院时2次咽拭子、肛拭子阴性，但回家隔离的时候，相关人员上门检查的时候发现，再次出现了肛拭子阳性的情况。
　　对于很多患者出现阴转阳的现象，上海医疗救治专家组组长、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏在接受记者采访时表示，对新冠肺炎患者的复检，取的样是咽拭子，咽喉部位在病毒量非常大的时候，取一次就阳性一次，但是对于将要出院的病人，会有很少的一部分病人持续处于低病毒载量，所以出现假阴性；另外一种可能是取样时质量是不是好。
　　对于核酸检测返阳患者是否会传播，张文宏表示，目前没有案例。不过，虽然现在没有传播的风险，上海还是会对康复患者再观察两周再出院。
　　2月29日，国家卫生健康委医政医管局监察专员郭燕红也表示，部分省份报告治愈出院患者在复诊过程中发现有核酸检测阳性的情况。通过监测发现，这部分患者没有再发生传染别人的现象，另外有一部分患者再检测新冠病毒核酸时又转为阴性。
　　目前，天津这名6岁男童的母亲已经被列为疑似病例，但核酸检测呈阴性，尚未确诊。
　　病毒受体主要分布于肠道，上海已要求检测
　　新冠病毒与SARS病毒类似，都是通过结合受体ACE2侵入细胞。
　　虽然新冠病毒主要引发呼吸道病征，但是科研人员发现，ACE2主要分布在肠道中，也会有一些消化道病征。2月9日医学类预印本网站medRxiv在线发布了钟南山院士等专家的论文，在1099例经实验室确诊的COVID-19感染病例中，近10%的患者出现消化道症状，如腹泻、呕吐等。
　　上海交通大学医学院附属仁济医院消化科房静远教授团队发现，单细胞测序表明，ACE2主要分布于结肠上皮细胞。该团队人员也分析公共数据库中两个独立的单细胞测序数据发现，ACE2在人结直肠组织中有表达，并且其表达在结直肠癌组织中显著高于正常组织。
　　此前，已经有专家发现咽拭子假阳性的现象。
　　中科院武汉病毒所石正丽研究员团队在发表于EMI杂志一篇论文中提到，他们通过样本检测发现，当前口腔拭子中检测病毒RNA的策略并不完美，当口腔拭子检测阴性时，该病毒可能存在于患者的肛拭子或血液中。感染新冠病毒的患者可能在疾病的早期或晚期在肠道内携带该病毒。
　　不过，钟南山院士团队最新发表在《新英格兰医学》杂志的论文表示，他们发现新冠病毒的临床特征模仿了SARS的临床特征，发烧和咳嗽是主要症状，胃肠道症状很少见，这表明与非典、中东呼吸综合征和季节性流感相比，病毒的嗜性差异。
　　最新的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》尚未将肛拭子检测列为检测标准，不过，国家卫健委医政医管局监察专员郭燕红表示，为及时了解患者出院以后的康复状况，已要求各地对出院患者进行14天的医学观察。
　　张文宏则表示，上海已经做了预备方案，即按诊疗方案要求两次核酸检测阴性以后，还会给病人同时做肛拭子。“也就是说，你有核酸吞咽下去，口腔里、大便里、肠道里可能都会有这个病毒，所以全部要阴性”。
　　“粪—口传播+气溶胶传播”值得关注
　　肛拭子阳性，表明病毒可能在大便中存留，带来粪—口传播+气溶胶传播的风险。
　　在非典时期，粪-口传播加气溶胶传播曾带来巨大“杀伤”。2003年3月末，香港淘大花园暴发了一起人数众多、发病突然的SARS疫情，原因就是有非典患者使用厕所后，病毒通过下水道缝隙泄漏，形成了气溶胶传播。
　　目前，有团队已经在粪便中检测到新冠病毒的存在，新冠病毒粪—口传播途径一直被关注。
　　石正丽团队表示，他们观察到从早期感染期间口腔阳性到晚期感染期间肛门拭子阳性的可能转变。该观察结果表明，不能仅基于口腔拭子阴性的患者出院，患者仍可能通过粪—口途径传播病毒。钟南山院士团队最新论文也表明，与SARS病毒、MERS病毒以及高致病性流感的常规传播途径类似，新冠病毒主要是通过呼吸道飞沫和直接接触传播。但是，由于可以在胃肠道，唾液和尿液中检测到新冠病毒，有必要研究这些潜在的传播途径。
　　不过，科技部社会发展科技司司长吴远彬在日前的发布会上表示，目前为止研究的结论显示，呼吸道飞沫和密切接触传播仍然是新冠病毒的主要传播路径。粪—口传播有一定风险，但传播的能力和条件还需要进一步开展研究。
　　针对气溶胶传播的问题，吴远彬也解释，中国医科院实验动物所也开展了相应的传播实验，也提示气溶胶传播要同时满足密闭空间、较长时间、高浓度病毒这三个条件，在极端条件下才有气溶胶传播的可能性。对普通人来讲，在通风条件良好的日常生活环境当中，传播的可能性是很小的，几乎没有气溶胶感染风险。
　　参考论文：
　　钟南山院士团队 Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China。(新英格兰医学杂志)
　　房静远教授团队 Profiling ACE2 expression in colon tissue of healthy adults and colorectal cancer patients by single-cell transcriptome analysis(医学类论文预印本网站medRxiv)
　　石正丽研究员团队 Molecular and serological investigation of 2019-nCoV infected patients:implication of multiple shedding routes(EMI杂志)
　　新京报记者 李玉坤